El silencioso regreso de las concesiones de hospitales

Se ajustó el modelo, se usa otro nombre y hay razones financieras de fondo. Pero la formula no convence a los gremios.

Fue una de las políticas más debatidas en el sector salud en el gobierno anterior. Tanto así, que su uso terminó por desecharse. En el programa de campaña del Presidente Sebastián Piñera no se menciona, pero su aplicación es uno de los primeros anuncios hechos por el ministro de Salud, Emilio Santelices. Las concesiones de hospitales están de vuelta, pero bajo una nueva forma… y un nuevo nombre.

Las autoridades quieren evitar fricciones con los gremios de salud y otros actores que públicamente se han opuesto al uso de las concesiones para reducir el déficit de infraestructura hospitalaria. En el gobierno tienen una razón de fondo para impulsarlas y también para ser cuidadosos: es la única forma de financiar nuevos hospitales “con sello Piñera” que se entregarán en el próximo gobierno, así como los que se inaugurarán en éste vienen de la era Bachelet.

Nuevo modelo

A poco de iniciar su gestión, el titular de Salud anunció el regreso de las concesiones para sumar hospitales a la red y así ir reduciendo más rápidamente el déficit de camas existente. En este modelo, al igual como en las carreteras, la empresa privada que se adjudica la licitación financia la obra y luego recibe pagos del Estado por el uso y mantenimiento de la infraestructura, habitualmente durante 15 años.

Pero esta vez es diferente. Según precisó el ministro, estas concesiones “de tercera generación” se harán bajo un nuevo modelo que facilita su uso: sólo se licitará la construcción y la mantención de la infraestructura, así como la provisión, reposición y mantenimiento del equipamiento médico.

Esto implica que a diferencia de las concesiones de recintos como los de Maipú y La Florida (los pioneros, operativos desde 2014) y de Antofagasta (el único en funcionamiento del grupo de “segunda generación”, que incluía también a Félix Bulnes y Salvador-Geriátrico), no se incluirá ningún tipo de servicios anexos como alimentación, aseo o logística. Menos otras actividades que existen en la experiencia internacional de hospitales concesionados, pero no en Chile: imagenología, laboratorio y farmacia, o incluso a la gestión clínica.

Carolina Velasco, experta en salud del Centro de Estudios Públicos (CEP), califica como “una decisión pragmática el haber hecho esos cambios, ya que le da viabilidad a lo que se está haciendo. Tenemos un déficit grande de camas y esta es una forma rápida de ir solucionándolo, evitando problemas que generaban una oposición importante”.

Al asistir a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados el 20 de marzo pasado, el ministro Santelices detalló que hay 36 hospitales de la era Bachelet actualmente adjudicados o en construcción, que cuentan con financiamiento sectorial (el Estado hace la inversión) y cuyas obras deben concluir entre este año y 2022. Como el flujo de recursos para materializar las obras está comprometido, el presupuesto en caja para inversiones adicionales en la red hospitalaria es escaso: las autoridades han hablado de un 84% del presupuesto ya comprometido.

Por eso, en dicha ocasión la Santelices les mostró a los diputados un conjunto de 12 recintos adicionales que se construirán vía concesiones, cuyas obras se proyecta que concluyan entre 2023 y 2026. Si bien sólo suman 824 camas adicionales, implican reponer infraestructura y mejorar su estándar. Los dos primeros de la lista, que podrían licitarse incluso este año, son el Instituto Nacional del Cáncer y el hospital de la Zona Norte de la Región Metropolitana. 

Desde la Subsecretaría de Redes Asistenciales, la entidad responsable de las inversiones en el Ministerio de Salud, declinaron colaborar con este artículo.

Los privados, dispuestos

En el sector privado no hay dos opiniones sobre el tema. El gerente de infraestructura de la Cámara Chilena de la Construcción (CChC), Carlos Piaggio, dijo que la asociación público-privada en materia de infraestructura “siempre es importante. Hoy en el sector salud retoma más relevancia ante esta situación de presupuestos acotados y de tener aún grandes necesidades en materia de infraestructura. Esto abre espacio para usar este mecanismo con bastante intensidad e ir cerrando las brechas que aún existen”.

Coincidió el presidente de la Asociación de Concesionarios de Obras de Infraestructura Pública (Copsa), Leonardo Daneri. Calificó como una “muy buena noticia” que se retome construcción de hospitales vía concesiones, y agregó que sería positivo extenderla también a otra infraestructura pública deficitaria como cárceles, hogares del Sename y de adultos mayores, y edificios públicos.

Daneri afirmó que esta fórmula tiene varias ventajas respecto de aquella financiada directamente por el Estado: en el caso de los hospitales, “hay certeza respecto del precio a pagar y de los plazos de entrega, lo que no ha sucedido en los construidos directamente por el Ministerio de Salud (Minsal)”. Además, “tienen garantizada su mantención durante todo periodo de la concesión y deben ser entregados en perfectas condiciones a su dueño, que es el Estado”. Explicó que como los hospitales públicos “reciben de Fonasa un valor real menor por paciente que el necesario para cubrir los costos, los directores priorizan la atención de las personas y postergan otros gastos. Por eso vemos que no tienen el mantenimiento adecuado”.

Ambos representantes descartaron que el excluir los servicios de la concesión desincentive a los privados a participar de las licitaciones. “Disminuir la intensidad de uso de este mecanismo retirando algunos servicios muestra flexibilidad. Lo importante es que los hospitales se hagan y queremos ser un aporte en esto. Es positivo recoger la experiencia de los ya concesionados e incorporar mejoras que se evalúen necesarias para llevar los procesos adelante”, comentó Piaggio.

El presidente de Copsa explicó que añadir servicios como catering y aseo a la concesión permitía “que hubiera ingresos adicionales que permitieron bajar la cuota que el Estado paga todos los meses al concesionario, ya que si éste también gestiona otros servicios recibe dinero y esa cuota cae. Pero no tiene sentido mantener esos servicios si se genera fricción”. Estimó que se podrían sumar otros servicios que habitualmente los hospitales externalizan, como vigilancia, cafetería y estacionamientos.

No obstante, comentó que esta nueva fórmula propuesta por el Minsal da viabilidad al tema. “El ejemplo más claro es lo ocurrido con el hospital Salvador-Geriátrico, licitado en 2014 pero que tuvo una serie de problemas para iniciar obras, entre ellos una paralización de los trabajadores. Apenas se eliminaron algunos servicios de la concesión, se acabó la oposición”, comenta.

Políticamente correcto

En el vocabulario de las autoridades de Salud no existe la palabra “concesión”. El término que la reemplaza es “asociación público-privada” y su sigla es APP, que es el modelo de financiamiento que opera en el marco de la Ley de Concesiones vigente.

El uso de este lenguaje es visto por el presidente de Copsa como un intento por evitar que en esta nueva fase surja oposición a este nuevo modelo de concesiones. “Hay que admitir que nosotros cometimos un error: cuando se inició la campaña contra los hospitales concesionados no fuimos capaces de explicar que concesionar no es privatizar. Se demonizó la palabra y se asoció con situaciones que provocaron mucha inquietud, especialmente entre los trabajadores”, sostuvo.

Leonardo Daneri detalló que esa reacción de los gremios fue la principal traba para seguir adelante con las concesiones en salud. “Se asoció el concepto de concesión con privatización y se pensó que se iba a despedir a todo el mundo. Los gremios defendieron a brazo partido su estatus. Ahí hubo falta de información porque la operación de un hospital concesionado siempre es del Minsal, nunca de la empresa privada”, comentó.

Tanto el Colegio Médico como la Federación Nacionales Profesionales Universitarios de Servicios de Salud (Fenpruss) estimaron que el uso de un nuevo término no es relevante, sino el mejor uso de los recursos públicos y las necesidades urgentes de la población, especialmente de los más vulnerables.

Gremios, en suspenso

Las nuevas autoridades de Salud ya han sostenido reuniones protocolares con los gremios del sector, pero sin que exista espacio aún para entrar en detalles sobre las concesiones. No obstante, las posturas no parecen haber cambiado.

El presidente del Departamento de Políticas de Salud y Estudios del Colegio Médico, Roberto Estay, afirmó que las concesiones “son un tema polémico” y que la última vez que se trató el tema en el colegio, bajo la presidencia anterior, se acordó oponerse y promover la vía sectorial para construir, “con la lógica de usar economías de escala en los diseños e insumos, para de este modo ahorrar recursos”.

Precisó que en la última reunión bilateral se le planteó al ministro Emilio Santelices la necesidad de que estas decisiones se tomen “basadas en evidencia, evitando criterios ideológicos, asegurando que no existan conflictos de interés con las empresas constructoras”. Para ello, dice, es clave analizar la experiencia reciente”, aludiendo a los casos de los hospitales de Maipú y La Florida.  

El presidente de la Federación Nacionales Profesionales Universitarios de Servicios de Salud (Fenpruss), Aldo Santibáñez, dijo que en esa primera cita “le dijimos al ministro que teníamos una definición política respecto a la construcción de hospitales, en cuanto a que tienen que hacerse directamente por el Estado y no vía concesiones”. Esto, explicó, porque “las concesiones no resultaron: no han sido ni más baratas ni más rápidas. Generan sobreprecios al Estado por retrasos en obras”. Puso como ejemplo lo ocurrido en el hospital de Antofagasta, donde dice existen problemas en la construcción y la seguridad, y que como el nuevo recinto tenía menos camas que el antiguo, se sumaron nuevas previstas para años siguientes, pero a un precio dos o tres veces mayor.

Amparado en los resultados de investigaciones del asesor de la organización para este tema (el presidente de la fundación Creando Salud, Matías Goyenechea), Santibáñez reafirmó la postura de Fenpruss en cuanto a que la construcción de hospitales debe ser 100% pública y que debiera retomarse el modelo de tener una constructora pública de hospitales, junto con aumentar los recursos que se destinan a inversión en salud.

Consultado sobre el modelo de concesión “sin servicios” que ha anunciado el Minsal, el representante del Colegio Médico dijo que “probablemente una concesión de este tipo genere menos resistencia que aquellas que incluyen servicios”, pero insistió en que el centro de esta discusión “debiese estar en cómo ocupar los dineros de la mejor forma para responder a las necesidades de salud de los y las pacientes. Para esto el mínimo es contar con estudios comparativos, que demuestren los beneficios del modelo propuesto”. El presidente de Fenpruss señaló que están recabando información sobre el nuevo modelo “sin servicios” que está proponiendo el gobierno. “Queremos ver en los datos qué significa esta APP, si significa pagar un leasing, un crédito, cuánto le va a costar al Estado”, comentó Santibáñez.

Los próximos pasos

Entre los privados existe confianza en las capacidades técnicas del Minsal para reimpulsar las concesiones. Hay una buena opinión del ingeniero Luis Barrios, que dirigió la División de Inversiones de la cartera en la primera administración piñerista. Está de vuelta en ese cargo, luego de desempeñarse como encargado de la licitación, instalación y mantenimiento de los equipos médicos del Hospital de Antofagasta, construido por concesión. “Barrios y su equipo conocen este tema. Hay experiencia ganada importante. No es gente que viene aprender”, resumió el ejecutivo de la CChC.

Sobre los plazos, Carlos Piaggio estimó que se trata de “licitaciones que deberían estar pronto, dentro de este año varias de ellos”. Agregó que esto es posible porque hay trabajo avanzado del gobierno anterior, ya que se dejó una cartera de proyectos terminados, en ejecución y en estudio. “Hay que tomar eso como base. El nuevo gobierno podrá identificar iniciativas nuevas y hacer cambios, obviamente. Pero hay que avanzar en forma rápida”, enfatizó.

Aunque ni Copsa ni la CChC se han reunido con el Ministerio de Salud para abordar el tema de concesiones, no dudan de que habrá interés de empresas nacionales y extranjeras por retomar este modelo y superar los problemas que surgieron en el pasado. “Hay nuevo ánimo, reconstruyamos las confianzas”, resumió Leonardo Daneri.

Sin embargo, el ritmo que le está imprimiendo a este tema el ministro Santelices es distinto del que piden los privados. El 22 de abril pasado, la autoridad instruyó a los 29 Servicios de Salud para que detuvieran los proyectos de inversión hospitalaria y centros de atención primaria, para dar tiempo a una evaluación general. Aunque no parece razonable que este análisis afecte a las obras ya adjudicadas y en construcción, podría haber cambios en aquellas que están en etapas más iniciales.

El anuncio puso en alerta a los diputados DC, que pidieron explicaciones. El diputado José Miguel Ortiz expresó su preocupación por el tema: “No tiene sentido que se trate de detener la inversión en atención primaria, que tanto se requiere”. Señaló que esta semana se constituye la Comisión Especial Mixta de Presupuestos y que en esa instancia pedirá citar al ministro Santelices para dar cuenta de la ejecución de las inversiones en salud.