Reforma al sistema de Isapres: “Será un Obamacare con empanadas y vino tinto”

Claudio Lucarelli, economista de la Escuela de Negocios de Wharton, cuestiona las preexistencias (“es uno de los grandes problemas que presenta el sistema de Isapres”) y la propuesta de igualación de primas de riesgo.

En enero de este año, el economista Claudio Lucarelli se fue a vivir con su familia a Estados Unidos, tras recibir una oferta para sumarse al selecto grupo de profesores de la Universidad de Pennsylvania, específicamente a la Escuela de Negocios de Wharton, la más importante de ese país en el área de finanzas.

De regreso a su alma mater, ya que su doctorado en Economía lo obtuvo precisamente en este plantel (miembro de la Ivy League, el selecto grupo de las ocho universidades más tradicionales de la costa este norteamericana, como Harvard, Columbia o Yale), ingresó a trabajar al Departamento de Health Care Management de Wharton.

Desde ahí, y aprovechando su experiencia como profesor en el master de Health Administration de la Universidad de Cornell, ha seguido de cerca los efectos de la reforma a la salud impulsada por la administración de Barack Obama. Y también los recientes anuncios entregados por el Presidente Sebastián Piñera y el ministro de Salud, Emilio Santelices, en cuanto a que los hombres compensen los costos de los planes de salud de las mujeres. Para el Mandatario, estos cambios ayudarían a corregir “distorsiones” actuales del sistema y a “no castigar” a las mujeres que buscar se madres.

-¿Cuál es su vision general de la propuesta del gobierno de aumentar el costo del plan de salud de hombres para compensar el de mujeres, especialmente aquellas en edad fértil?

“Me referiré a lo que adelantó el ministro, quien entregó mucho más detalle que lo que el Presidente pudo abordar en tiempo limitado durante su cuenta. Este tipo de propuestas se enmarcan dentro de una reforma que busca no sólo igualar la primas de hombres y mujeres, sino también las de jóvenes y de mayor edad, y entre sanos y enfermos, lo que se conoce como primas comunitarias. La literatura en economía ha demostrado una y otra vez que este tipo de medidas son la peor forma de lograr los objetivos de equidad y solidaridad que se plantean. Recordemos que la prima no es el precio del seguro, ya que gran parte de la prima corresponde al gasto esperado que el beneficiario recibe cuando se realiza el evento adverso; el precio del seguro es lo que las aseguradoras cobran por encima de ese gasto esperado para cubrir sus gastos de administración y ventas. Por lo tanto, al igualar primas entre hombres y mujeres aumenta el precio para los hombres jóvenes y disminuye el precio para las mujeres en edad fértil, y aun cuando pagan primas iguales, los precios son muy distintos”.

“Posteriormente, dado que los hombres tienden a invertir menos en su salud durante su vida, a edad avanzada, bajo un régimen de primas comunitarias, el precio del plan disminuye para los hombres y aumenta para las mujeres. Estas transferencias entre hombres y mujeres son impuestos al que es relativamente menos riesgoso, para subsidiar a los de mayor riesgo, pero que, sin embargo, no son necesariamente de menor ingreso. Es posible, por lo tanto, que estemos gravando a hombres de bajo riesgo y de bajos ingresos para hacer transferencias a mujeres que pueden ser de altos ingresos, es decir, un esquema de transferencias muy distorsionador y muy mal focalizado”.

“Adicionalmente, al igualar primas entre personas de distinto riesgo (hombres, mujeres, sanos, enfermos, jóvenes, y adultos mayores) se generan incentivos para que las Isapres recluten a los que, pagando lo mismo, gastan menos, es decir, aquellos de menor riesgo. Para solucionar este problema se crean fondos de compensación de riesgo entre Isapres, lo que constituye otro parche regulatorio. Y así la seguidilla de regulación no termina, pues los de menor riesgo, pagarán más y el seguro será menos atractivo para ellos; por lo tanto es probable que salgan del sistema Isapre, lo que en otros países se ha solucionado con mandatos para la compra de seguros, un parche regulatorio adicional, que apunta a obligar a las personas a comprar algo que no quieren, y de este modo el sistema se va complicando y haciendo menos eficiente para salvar el régimen de primas comunitarias. Definitivamente hay soluciones más eficientes, más directas y robustas”.

-Desde la perspectiva técnica, ¿comparte la fórmula que en una industria se apliquen precios diferenciados según el tipo de cliente? ¿La salud debería regirse por las mismas reglas o ser una excepción?

“La discriminación de precios se define como el cobro de precios distintos por el mismo bien. En general, permite que las empresas puedan llegar a más mercados con sus productos. En el contexto internacional este tipo de medidas se encuentran presentes, por ejemplo, en la industria farmacéutica, en la que distintos países tienen distinta disposición a pagar por estos productos y, por lo tanto, las empresas farmacéuticas cobran distintos precios en distintos países, permitiendo que estos medicamentos estén presentes en la mayoría de los países. Si no pudieran cobrar distintos precios en distintos países, por ejemplo si existiera una regulación internacional que dictara que los precios tienen que ser los mismos en todo el mundo, es posible que muchos medicamentos no estén presentes en países donde actualmente están. En el caso de los seguros, la diferencia de primas entre hombres y mujeres, u otros tipos de beneficiarios, no es discriminacion de precios, ya que como dijimos antes, la prima no es el precio el seguro: la prima contiene un componente bastante grande de gasto esperado que las personas reciben cuando existe un evento adverso para su salud”.

“En Chile las Isapres han declarando que este porcentaje es de alrededor de un 88% de la prima. En los mercados de seguros las diferencias entre primas no significa necesariamente que existe discriminación de precios, sino que en gran medida es el reflejo de las diferencias en el gasto esperado de las personas. El producto es también bastante distinto, ya que existen prestaciones ginecoobstétricas que generan grandes diferencias en el gasto esperado entre hombres y mujeres y que son exclusivas para mujeres. Al igualar las primas estamos creando una discriminación de precios absurda equivalente a agregar prestaciones ginecoobstétricas a los planes de los hombres, quienes no las utilizan, y por lo tanto pasan a ser mayor precio”.

-De acuerdo con su experiencia, ¿existen otras mercados de salud privada en el mundo en el que se aplique este sistema de compensación de hombres a mujeres?

“El ejemplo más comentado en el último tiempo es el Obamacare. A partir del año 2014, en Estados Unidos se inició un mercado de seguros individuales en el que existe la prohibición de cobrar primas distintas a hombres y mujeres de la misma edad, y en el que se reguló también la diferencia de primas entre jóvenes y los de mayor edad; esta diferencia no puede ser mayor a tres veces la prima de los jóvenes. Se implementó también un fondo de compensación de riesgo; es decir, los mismos elementos que se plantean para Chile en lo que se atisba será un Obamacare con empanadas y vino tinto. Luego de cuatro años de funcionamiento de estos mercados vemos todos los problemas que la teoría predice que ocurrirán en un mercado con primas comunitarias. Las personas de bajo riesgo están descontentas y dejan de participar en este mercado, aun cuando existe un mandato por participar. Algunos beneficiarios de bajo riesgo declaran haber sido partidarios de Obamacare, hasta que se dieron cuenta que ellos pagaban la cuenta. Esto deteriora la viabilidad de las primas comunitarias, ya que los individuos relativamente más rentables para los aseguradores dejan de participar y por lo tanto, hemos visto mucha salida de empresas desde estos mercados. En la actualidad, un 45% los mercados creados por Obamacare presentan una o ninguna opción de asegurador disponible para sus consumidores”.

-¿Cuales son los ejemplos mas exitosos que, a su juicio, se han dado en otros países para resolver esta problemática?

“Lamentablemente, la mayoría de los países ha adoptado medidas en la dirección de distorsionar todo el mercado para solucionar los problemas de un porcentaje bastante pequeño de la población. El mundo se ha movido crecientemente hacia las primas comunitarias, motivado principalmente por ideales de solidaridad y equidad. Sin embargo, es claro en este caso que la igualdad de primas no conduce a equidad y que hay mejores formas de lograr la solidaridad. Si uno toma en cuenta que, en general, la población es bastante sana, la mayoría debería recibir cobertura razonable con primas también razonables, sin necesidad de distorsionar el mercado. Si hay personas que dada su condición de salud y su nivel de ingreso no pueden acceder a un buen seguro, la solidaridad debería funcionar para esos casos a través de transferencias desde impuestos generales. Finalmente, para solucionar el problema de la reclasificación, es decir, aquél que se genera porque a través del tiempo la salud de las personas se deteriora y por lo tanto, su riesgo cambia y son reclasificadas por su asegurador, la solución es directa: asegurar el riesgo de reclasificación”.

-En la realidad esta propuesta ofrece un problema práctico, referido a la enorme cantidad de planes de salud que existen en el mercado. ¿Como se aplicará la compensación a clientes tan disímiles como hombres y mujeres con planes preferentes en clínicas como Las Condes o Alemana y otros asociados a cobertura de fonasa?

“En primer lugar, lo que se conoce de la propuesta del gobierno se enfoca solamente en los planes de salud privada por lo tanto aun no tenemos el problema de compensar riesgo entre Isapres y Fonasa. De todas formas el sector privado es bastante heterogéneo como para que estas diferencias que usted plantea se transformen en un desafío. En Obamacare, por ejemplo, es posible cobrar primas distintas dependiendo de la cobertura del plan, pero no por diferencias de riesgo entre personas. De todos modos, la diferencia en cobertura genera selección por riesgo y, como puede ver, el equilibrio con primas comunitarias es muy frágil y requiere por lo tanto un nuevo parche regulatorio para el problema que usted plantea, como por ejemplo plan único. Cada vez se restringe más el mercado, se generan incentivos perversos, se limitan los productos. En realidad, va de mal en peor”.

-En medio de este debate han surgido voces que llaman a regular las utilidades de la industria de Isapres. ¿Cree que es correcto regular o limitar las utilidades de un sector económico como este?

“Salvo casos especiales y bien conocidos por la literatura en regulación, el rol del gobierno y de la institucionalidad en general debe ser promover la competencia en los distintos sectores de la economía para que las empresas compitan por esas utilidades y finalmente los consumidores se vean beneficiados. Un sector que genera grandes utilidades debería ser muy atractivo para potenciales nuevos entrantes. Debemos preguntarnos primero si las utilidades son realmente tan grandes y, si lo son, ¿qué impide que nuevos actores entren al mercado con productos innovadores para competir por una parte de esas utilidades? Si se implementa una reforma con los elementos que se han conocido hasta el momento, cualquier innovación que atraiga a los individuos de bajo riesgo, quienes en un régimen de primas comuntarias estarían pagando por un seguro caro, será suficiente para que esta estructura frágil y llena de parches colapse”.

-En su Cuenta Pública el Presidente Piñera propuso crear un Plan Universal de Salud, un sistema de Compensación por Riesgos Sanitarios y un Portal de Transparencia. ¿Qué opinión tiene de estos anuncios?

“Tanto el fondo de compensación de riesgo y el Plan Universal de Salud son regulaciones adicionales para viabilizar las primas comunitarias. Es interesante que en su primera parte, el Presidente invoca a la imaginación, creatividad y esfuerzo de individuos libres y responsables para el progreso del país. Sin embargo, cuando entra al tema salud, la reforma de Isapres propuesta no presenta ninguno de esos atributos ni tampoco los promueve. El Portal de Transparencia es una buena herramienta para comparar entre Isapres, son ayudas para que los consumidores tengan mayor información para tomar sus decisiones. La experiencia con estos buscadores en Estados Unidos ha sido muy buena, las personas los valoran y, a diferencia de lo que se propone en Chile, este servicio lo proveen empresas privadas. Me imagino que el gobierno tendrá una buena razón para no permitir que privados entren a ese negocio”.

-En su alocución al país, Piñera también planteó transitar “hacia un sistema más solidario que permita avanzar hacia el fin a las prexistencias y discriminaciones en el acceso”. ¿Es partidario de eliminar las preexistencias, que generan, en la práctica, una captura de las carteras de clientes, ya que los inmoviliza y les dificulta cambiarse de aseguradora? ¿Bajo qué formula deberían eliminarse?

“Este es uno de los grandes problemas que presenta el sistema de Isapres en Chile, posiblemente el mayor y que genera una sensación de desprotección y cautividad en las personas, y que es necesario cambiar. La gente en esto tiene razón de estar muy molesta y es algo que se debe corregir, pues la sensación es que mientras son de bajo riesgo, el plan de Isapres es una buena opción, pero cuando hay un evento adverso que pasa a ser permanente, sube la prima, o queda cautivo en su Isapre. El gran problema que tenemos es que el riesgo de reclasificación no está asegurado, o asegurado de manera muy tímida a través de la renovación garantizada, que deja al beneficiario cautivo, dadas las preexistencias que lo llevarían a ser reclasificado en otra compañía. Una mejor forma y más directa, sería asegurar el riesgo de reclasificación”.

“Para la mayoría de la población, que es bastante sana y no tan pobre, un mercado que opere en relación al riesgo permitirá que la mayoría pueda encontrar seguros bastante convenientes dado su bajo riesgo, y mientras son de bajo riesgo, preocuparse de asegurar la reclasificación a través de compañías independientes que le den movilidad al sistema. Debido a que nos preocupamos tarde de este tema, ya hay personas que tienen condiciones preexistentes y que no tuvieron la oportunidad de asegurar el riesgo de reclasificación oportunamente. Para ellos, se podría crear un pool de alto riesgo con primas subsidiadas de acuerdo a sus ingresos y financiadas con impuestos generales, para que puedan obtener su seguro de salud en un escenario en que requieren cambiar de plan y su reclasificación es muy costosa pues no había sido asegurada con anterioridad”.

“Es posible que el gobierno tenga las manos atadas para moverse en esta dirección. Luego de haber sido sometidos a una reforma tributaria confusa, todavía no temenos claridad con respecto a la reforma que tuvimos, menos podrá el gobierno hacer una nueva reforma tributaria para implementar un esquema como el que describo. Por este motivo, y espero esa sea la razón, prefieren transitar por la vía de las primas comunitarias, que son al final del día impuestos encubiertos, muy mal focalizados, y que no pasan por reformas tributarias. Creo que habrán muchos chilenos que preferirán, en vez del mecanismo ineficiente y poco transparente de primas comunitarias, tener un sistema que sea más transparente y eficiente, y aportar vía impuestos para ir en ayuda de los que la necesitan. Tengo un gran respeto por el Presidente y siento mucho orgullo por su esfuerzo de mejorar la calidad de vida de todos los chilenos en muchos aspectos, pero también estamos de acuerdo que cuando él tenga un problema de salud serio no tendrá problemas para costear su seguro ni sus gastos de salud y por lo tanto, no necesita del aumento de mis primas de seguros para hacerlo. En materia de impuestos, prefiero poner a aquellos que lo necesitan y a mis propios niños primeros en la fila”.